■ 도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.12.13>
교육과정 인증신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.							(앞쪽)
접수번호					접수일								처리기간					180일
신청인	신청인(기관ㆍ단체명)												전화번호
	주소
	대표자 성명												생년월일
	대표자 주소												전화번호
													팩스번호
신청분야 (√ 로 표시)		[ ] 농어촌체험지도사 [ ] 농어촌마을해설가
기본교육의내용		기본교육 내용		강사		교육교재						교육시간
						교재명			발행처ㆍ저자			계			강의		실습
교육과정 내용		프로그램 명칭	제공기관			교육내용		교육장소			교육방법 및 시간								강사구성
											계				강의	실습
교육시설 현황		시설 구분		시설 수						면 적				비 고
		강 의 실								㎡
		실 습 장								㎡
		사 무 실								㎡
		화 장 실								칸
		건 물		[ ] 신 축 [ ] 개 조 [ ] 구조변경
		소유 관계		[ ] 자 가 [ ] 임 차
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
강 사 인적사항	일련번호	성 명	생년월일	학 력 (전공과목)	주요 경력	소지 자격증
「도시와 농어촌 간의 교류촉진에 관한 법률」 제17조제2항제2호ㆍ제3호 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 농어촌체험지도사 및 농어촌마을해설가의 교육과정 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
시 ㆍ 도지사	귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 교육시설 현황자료 2. 강사 개인별 이력서	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성		▶	접 수 (민원실)		▶	서류 검토		▶	인증 심사		▶	인증 결정		▶	인증서교부
신청인			시ㆍ도(민원실)			시ㆍ도			시ㆍ도			시ㆍ도
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]